『美国精神病学教科书 第5版』第三十二章支持性心理治疗 2

策略

支持性心理治疗有赖于直接的措施，而不是内省。传统的精神分析心理治疗的主要原则是将导致症状或人格问题的无意识冲突转变为有意识的、可以探知的和得以解决的，最终使这些症状或人格问题得到改善，从此不再需要心理援助。治疗的过程包括探寻患者的既往史，特别是早年人际关系，以了解其问题的成因。在支持性心理治疗中，治疗师应理解患者的许多动力问题和无意识冲突。然而，处在连续体病态一侧的患者内心的冲突通常不易被探知。这些患者无法控制或探究情感和冲动，并可能极度焦虑。相反，患者目前生活中意识层面的问题和冲突则易于表述（Dewald1964/1971)(表32-4)。

表32-4策略

•加强和支持防御

•维持和修复治疗关系

•提高患者自尊

•采用治疗性自我暴露和模式

•主要针对目前状况

防御

从精神分析理论的角度看,支持性心理治疗支持了患者的防御机制。当采用表达为主的治疗时，可挑战和探索防御机制，使潜在的隐藏的冲突、愿望和情感能够被探知和解决。采用支持性心理治疗，只有在适应不良和阻碍功能时,防御机制才被质疑或面质。然而，实际治疗并不直接针对防御机制而是针对其所表现的态度或行为。例如，当患者将敌对情绪投射到上司身上，并与其争论时，这种投射性防御是有害的。这种工作中的不良行为需要加以解决，从而使患者不至于失去工作。

治疗关系

患者与治疗师之间的关系是一种职业的关系，治疗师为患者提供所需服务。正如在各种形式的心理治疗中，治疗师必须与患者保持适当的界限。患者可能需要爱和友谊，但治疗师不能变成情人或朋友。治疗师也不能建议患者做投资，如何投票，或到哪里度假。这些他或她的私人事情，不应该由专业意见而定。在传统的精神分析治疗中，治疗师保持中立，并禁止更进一步的探索，因此当患者描述他或她对治疗师的看法或感受时，可以认为是患者对其过去或现在生活的重要想法的情感投射给治疗师的结果。这种指向治疗师的投射被称为移情。在支持性心理治疗中，治疗师表现积极和健谈，采取主动，回答问题，并且自我暴露。患者和治疗师之间的关系是支持性的，治疗师为患者提供安全感及安全措施。治疗师更多扮演认同者，而不是一个移情对象，从而避免了终止治疗时患者产生“激冷”效应(chillingeffect)(Pinsker1997)。治疗师总是积极维护患者-治疗师正面的关系，一旦关系发展异常，治疗师需及时处理和修复。

自我暴露

治疗师所做的自我暴露应具有一个治疗性的基本原则——即对患者有利。如果自我暴露有利于治疗师，并采取吹嘘、抱怨、诱惑等形式，这就违反和破坏了治疗原则。Simon(1988)指出，治疗师对自我暴露的决定常常与治疗关系的建立、培养和提升治疗联盟有关，帮助患者验证现实，并鼓励患者的自主意识。这种暴露使有自我缺陷的患者能建立更加稳定和一致的自我及其他意识。在社会规范允许的适当的范围内，对患者提出的个人问题可以直截了当地回答。自我暴露确实有移情倾向，但治疗师没有必要对患者说明这一点。

自尊

提高自尊是支持性心理治疗的一个重要目标。治疗师的积极关注、肯定、接纳、关心、尊重、真诚和赞赏都有助于进一步提高患者的自尊。一个不能与其他人建立关系的患者，能在接纳和关心他的治疗师身上找到自我。治疗师通过记住他们的谈话，了解患者的喜恶、态度和一般感受等，传递他或她对患者的关心。通过避免争论、诋毁和批评性言语或治疗师的自我辩白等向患者传递接纳感。

评估与案例解析

评估和案例解析过程是所有心理治疗方法中必备的要素。评估过程的中心目标是诊断疾病并说明问题所在，使患者得到适当的治疗。评估过程的另一个重要目标是建立治疗关系，进一步提髙患者对心理治疗的兴趣并积极参与其中。全面评估有助于临床医生选择恰当的治疗方法。治疗方案应个体化以满足患者的需求和目标。

应根据评估和案例解析中出现的主要问题为每一位患者制定治疗方法。当治疗师第一次与患者见面时，治疗师通常不了解患者的疾病损害及精神病理的程度。因此，初次访谈时治疗师应尝试了解患者寻求治疗的原因。应该对所有患者的现病史和既往史进行全面的评估。评估结束时，治疗师应了解患者的问题、人际关系、日常功能及心理或执行结构。评估不应该仅仅是一系列的问题和答案，而更多的是探索患者的生活。访谈应是治疗性的，以提升患者的治疗欲望及巩固治疗联盟。评估应促成支持性心理治疗的目标：减轻症状，并且维持、恢复或提高自尊、适应技巧和自我或心理功能。对于支持性方法，治疗性评估通常包括支持性心理治疗干预措施的应用，如赞扬、安慰、鼓励、澄清和面质。

案例解析有赖于对患者准确的、全面的评估。案例解析是对患者的症状和心理功能的阐释。治疗师的解析决定着他或她需采取的干预措施以及需要关注患者生活中的哪些问题。在治疗的开始阶段了解潜在的问题可提高治疗师应对移情反应的能力。同时，患者的移情可以帮助治疗师有效地指导和部署治疗计划。最初的解析是试验性的，随着在心理治疔过程中对患者的深入了解必须加以修正。DSM诊断是案例解析的重要组成部分，但绝不是全部,它没有阐明个体的适应能力或适应不良的特点或解释个体独特的生活史。

下面的案例解析方法(Winstonetal.2004)源自于精神分析（自我-人际交往和关系心理学）和认知-行为（包括学习理论)方法(表32-5)。支持性治疗应用所有这些方法的原理，所不同的是如何应用这些原理。

表32-5案例解析的类型

•结构性

•遗传性

•动力性

•认知-行为性

例如，患者潜在或隐藏的冲突可能会被治疗师清楚地理解和分析，但在支持性心理治疗中从不或仅部分被探查。虽然这些案例解析方法总是被分别描述，但其中存在很多重叠，因此在描述时有一些重复。

结构性案例解析尝试获得患者个性中相对固定的特征,可理解为功能性范畴(与更多基于内容的心理动力学和遗传学方法相比）。结构性方法也可以评估精神病理学，使临床医生能在一定程度上确定患者在精神病理连续体的位置。

结构性方法的主要成分是与现实的关系、客体关系、情感、冲动控制、防御、思维过程、自主功能(知觉、意图、智能、语言和运动发育）和合成功能（形成连贯整体的能力），还有良知、道德和理想(表32-6)。

表32-6结构性方法的组成部分

•与现实的关系

•客体关系

•情感

•冲动控制

•防御

•思维过程

•自主功能(知觉、意图、智能、语言和运动发育）

•合成功能(形成连贯整体的能力）

•良知、道德和理想

案例解析的遗传性方面包括探索有助于解释患者目前状况的早期发育事件和生活事件。

生活面临许多挑战、冲突和危机。根据其严重程度、儿童的发育阶段以及他或她的支持系统的不同，这些事件可能具有创伤性。举例说明持久的困难或创伤环境，如一个儿童伴隨着暴力和嗜酒父亲的不良行为中长大，并时常受到躯体虐待。

动力学方法与有意识或无意识的精神和（或）情绪紧张有关。此方法侧重于冲突的愿望、需求或情感以及它们的含义。动力学方重于当前的冲突，而遗传方法着重于童年创伤和冲突及其可能的意义。支持性心理治疗最重要的策略是结构性分析(某种程度上是动力学的）。因为找出目前的疑难所在并加以改善，比了解遗传学基础或疑难起因更为重要。

认知-行为学方法要处理的是个体的基本心理结构和他或她的思想内容。Tomkins(1996)将认知-行为案例解析模型描述为由若干部分组成，包括问题目录，接着是核心信念、起源、促成以及对治疗阻碍的预测。

一个深思熟虑和全面的治疗计划应根据案例解析的结果制定。一般来说这个计划包括治疗目标，所用干预措施的类型以及治疗的次数。支持性心理治疗的治疗次数应根据患者的需要灵活变通。出现危机时应经常与患者进行访谈，而对于较为稳定的患者治疗次数可减少些。

无论如何，应设定再次访谈的具体时间以减少患者的焦虑，这也是支持性心理治疗的一个重要目标。

目标

对于需要支持性心理治疗的患者,大多数作者把制定的目标描述为改善症状，改进和增强适应性、自尊和总体功能。这些目标与表达性心理治疗目标完全不同，但与CBT的目标相似。表达性心理治疗的目标是通过对患者-治疗师关系的分析和对先前未认识到的感觉、思维、需求和冲突的顿悟,同时改善症状和人格(表32-7)。

表32-7目标

•减轻症状  

•提高自尊

•改善适应性

•改善功能

因为支持性心理治疗的目标并不在于改变人格或自我结构，所以直到最近都被认为不能长期地改变症状、自尊、冲突和适应性。然而，更近的研究表明，支持性心理治疗可以改变疾病-健康连续体较健康一侧患者的人格。

心理治疗中设定的治疗目标对于指导治疗非常重要，因为治疗师和患者必须都认同治疗目标。对于之前治疗制定的目标应被视为初步目标，可以不断变化。既要考虑到每次治疗的直接目标，也要考虑到治疗的最终目标。例如，对于不能工作的患者的直接目标应该是一周左右恢复工作。最终目标是提高工作稳定性以及改善与同事之间的关系。

明确设定的目标有助于提高患者积极性和巩固治疗联盟，因为患者与治疗师可向着共同的目标努力。治疗的目标通常由患者设定并且具有可行性。当对目标发生分歧时，治疗师应对问题进行解释。例如，许多慢性精神疾病患者常常中断药物治疗。这种情况下，主要目标之一就是帮助患者继续用药。因此，需要寻求中断药物治疗的原因并教育患者中断药物治疗的风险。

最后，治疗的目标不应被视为是固定不变的。如果患者有改善，目标可以进行扩展或改变。